『 働く人が全てにおいて安心できる職場。 』これこそ、安全な職場です。落下飛来物、 歩行や持ち上げなどの作業動作、 化学物質取扱、 メンタルなど、 あらゆるシーンにおいて安心できることが安全です。とはいえ、 日々小さなケガなどが発生し、 なかなか効果的な「 ヒューマンエラー 対策 」ができていないと悩まれる工場長や事業所長も少なくありません。　今回は『 ヒューマンエラー と なぜなぜ分析 』のお話をしたいと思います。

▼さらに深く学ぶなら！
「なぜなぜ分析」に関するセミナーはこちら！

1.よくある「 ヒューマンエラー 対策 」～あなたはどこが問題か答えられますか？～

ヒューマンエラー を起因とした災害が発生したとき、 ヒューマンエラー の原因分析をしている組織が多く見受けられます。しかしただ単に原因分析をやっているだけでは、 『 納得！ 』のいく原因や改善策を導き出せません。「 対策は、 またいつもの再教育か・・・ 」と肩を落とすことも少なからずあるのではないでしょうか？これでは「 災害はなくならない。 」と断言できます。

【事象】
　⇒【なぜ？】
　　　⇒【原因】
　　　　　⇒【改善策】

警報を見逃して不良品を出荷してしまった。

　⇒なぜ警報を見逃したのか？　　　　　　　
　　　⇒○○さんが、 「 ぼーっと 」していて見逃した。
　　　　　⇒集中するよう注意喚起した。

安全保護具を着用しないで火傷を負った。　

　 ⇒なぜ安全保護具を装着しなかったのか？　
　　　⇒○○さんが、 ルールを守らなかった。
　　　　　⇒ルールを再教育した。

操作ミスとして、 設備を止めてしまった。

　⇒なぜ操作ミスをしたのか？　　　　
　　　⇒○○さんが、 手順を間違えた。　
　　　　　⇒手順を再教育した。

このレベルの分析結果と対策では、 再発のリスクは非常に高くなると皆さんもお気づきになるでしょう。なぜならば『根本的原因』が明確になっておらず、 対策も恒久的でなく対処療法でおわってしまっているからです。人は、 ヒューマンエラー を必ず起こします。１００％完璧な状態を維持し続けたら、 ストレスで潰れてしまうことでしょう。それだけに ヒューマンエラー を防止することは難しいことなのです。

2.効果的な「 ヒューマンエラー 対策 」をするなら、 まずは ヒューマンエラー の原理原則を学ぼう！！

ヒューマンエラー を防止するためには、 心理学や脳科学を取り入れた ヒューマンエラー の原理原則を知っておく必要があります。ヒューマンエラー の原理原則は以下の３つの段階に分けられます。

• ① 状況認識の段階
• ② 判断決断の段階
• ③ 行動の段階

実はヒューマンエラーというのは上記の３つの段階においてそれぞれ発生しているのです。 しかも、 ３つの段階において、有効な対策も変わってきます。

「① 状況認識の段階 」では、事実を正しく認識できておらず、 勘違いをしたり、 思い込みをしたり、 無意識に行動して ヒューマンエラー を起こします。

「② 判断決断の段階 」では、誤った認識で誤判断したり、 認識は正しいが経験や能力不足により誤判断してしまい ヒューマンエラー を起こします。

「③ 行動の段階 」では、誤った判断で誤った行動や動作してしまったり、 判断は正しいが経験や能力不足により誤った行動や動作をしてしまい ヒューマンエラー を起こします。

「 ① 状況認識の段階 」の ヒューマンエラー であれば、対策は認識エラー起こさないためには「○○にくいものを○○やすく」することが有効です。例えば、見にくいものを見やすくしたり、解りにくいものを解りやすくします。

「 ② 判断決断の段階 」の ヒューマンエラー であれば、対策は本人の経験や能力、五感に頼らないようにすることが有効です。例えば、誰でもできるように工夫をするということです。

「 ③ 行動の段階 」の ヒューマンエラー であれば、対策は行動や動作エラーを起こさないための改善が有効です。例えば、切りにくいものを切りやすくすしたり、操作ボタンが押しにくいのであれば押しやすいものにします。

ヒューマンエラー と一括りにしてしまうと、 ヒューマンエラー の問題解決は難しくなってしまいますが、ヒューマンエラー の原理原則を３つの段階で分けて考えることで、問題解決がしやすくなります( ファシリテートします )。

問題をいくつかの段階に分けて考えることを、 「 チャンクダウン 」と呼んでいます。

3.ヒューマンエラー対策:チャンクダウンで「 ヒューマンエラー 」を明確にする

問題解決に挑む場合、問題をいくつかの要素に分類して考える方法を「 チャンクダウン法 」といい、問題解決をファシリテートさせる思考テクニックです。 大きな問題に取りかかるより、 小さく別けて取りかかった方がスムーズに問題解決が進められます。

原因追及も最後まであきらめず取り組むことができ、 途中であきらめてしまうことも減るのです。また ヒューマンエラー 対策 は、 ヒューマンエラー に関する知識があればあるほど、ファシリテートできます。

【事例】

「 人はなぜ腰痛になるのか。 」という知識があるだけでも、 ヒューマンエラー 対策 はファシリテートできます。（ 例えば、腹筋と背筋の力の配分が極端に違った状態が続いたなど。 ）このように ヒューマンエラー 対策 は、 その事象に関する【知識】を多く持っておくことで、チャンクダウン化が促進されます。意味のある ヒューマンエラー 対策 を進めるには、 日頃からの豆知識も大切ですね。

4.ヒューマンエラー 対策 に効果的な「 なぜなぜ分析 」

ヒューマンエラー 対策 を考える上で、 是非取り入れておいて欲しい手法があります。それは、 「 なぜなぜ分析 」です。「 ヒューマンエラー の原理原則 」×「 なぜなぜ分析 」の２つを掛け合わせて、原因追及に取り組むことで、短時間で効果的な対策を出すことができるようになります。

「 なぜなぜ分析 」は、不具合事象がなぜ？発生したのかを「 繰り返し繰り返し 」問うことで根本的原因が見えてくる思考方法です。

【なぜなぜ分析】

「 なぜなぜ分析 」はルールを無視するとえらいことになる！「 なぜなぜ分析 」は、 「 なぜを５回繰り返せ！ 」だけでは、 根本的原因と有効な改善策を導くことはできません。実は「 なぜなぜ分析 」には12個のルールがあります。

この12個のルールを無視して進めるとえらいことになります。問題が解決するどころか、 問題が堂々巡りしてしまいます。人のせいにするケースが続出し、 人間関係が悪くなります。対策が今までと同じになり、 同じ問題が再発する。

シッカリと12個のルールを学んでおく必要が大切です。このルールをしっかり使って、 要因を出し切ることで、 誤った問題分析を回避することができます。

5.『 ヒューマンエラー × なぜなぜ分析 』の成功事例

先日、 オンラインで「 機械の駆動部分に指を入れてケガをした 」という相談を受けました。お話を聞くと、 若い世代が真剣に取り組んでおり、 シッカリとなぜなぜ分析を展開されていたのですが、 なかなか改善策まで至らないとのお悩みでした。

そして「 なぜなぜ分析 」の過程を見せてもらったところ、 ルールに違反が見つかりました。

それは、 問題の定義の誤りでした。この事例の場合、 「 機械の駆動部分に指を入れてケガをした。 」という問題定義付けが誤っていました。

• 「 機械の駆動部分に指を入れてケガをした。 」というのは ヒューマンエラー を起こした結果です。
• 「 なぜ指を入れなければならなかったのか？ 」と思考を巡らすことができるよう、 問題定義をしなければならなかったのです。

なので、 「 そもそも、 なぜ指を駆動部分に近づけなければならなかったの？ 」という質問を投げかけて、 問題の再定義をお願いしました。ヒューマンエラー の三原則をお話したあと改めて「 なぜなぜ分析 」を展開して頂きました。

すると・・・

指を駆動部に入れる前に、 操作ミスがあったことが解ったとのことでした。どうやら、 ボタン操作のエラーをしてしまい 、 駆動するはずのない回転部が回り出したところに指が触れていたとのことでした。そして、 問題の定義を「 操作ボタンの操作ミス 」に変え、 ヒューマンエラー の３原則に別けながら分析を進めたところ、 効果的な改善案が浮かび対策も実施できたそうです。

若手チームのリーダーは、「 いや～ 問題定義って難しいですけど、 これをシッカリやらないととんでもない問題解決活動になっちゃうんですね。あとは、 別けるコトで考えやすくなりました。 」と話しをしていました。

これこそがまさに「 なぜなぜ分析 」の真骨頂であり、 ヒューマンエラー対策に繋がります。

次回に続きます。