製造現場や業務のなかで「またポカミスが起きた」と、作業者個人の注意不足を責めて終わっていませんか？人間が作業を行う以上、どれほど気をつけていてもヒューマンエラーは発生するものです。大切なのは、ミスをした個人を処罰することではなく、その背景にある「エラーを誘発した真の原因」を特定し、組織として対策を講じることです。本記事では、人間の行動ミスを引き起こす背景を「熟練度・教育」「外的要因（作業環境・設備）」「組織・システム」の3つの視点から徹底解説します。現場のポカミスを根本から減らし、品質を安定させるための具体的なチェックリストも紹介しますので、ぜひ業務改善にお役立てください。
【目次】
ヒューマンエラー（ポカミス）とは、人間が機械を使って作業する場合などにおいて人間が本来行うべき作業を適切に実施しない事で生じるエラーをいいます。ヒューマンエラーはポカミス、またはうっかりミスといわれていますが特に最近は、背景に潜む管理的な要因に着目する必要が生じています。
人間も機械もインプット・処理・アウトプットの処理システムを持っているとみなすことができまが、人間は臨機応変に判断力を駆使し対応することが可能な反面、ミスを犯しやすいという欠点があります。大量生産品で不良をゼロにするには機械による自動検査機などを導入することが必要になってきます。機械に置き換えられない手作業は、ミスが起きにくくするよう、プロセスを正しくコントロールすること以外に変動要因をなくすことが必要です。従ってミスをした作業者を特定し処罰するのでは...
