製造現場や製品使用の場面で発生する事故や不具合。その原因をたどっていくと、多くは「人のミス」、つまりヒューマンエラーに行き着きます。しかし、単純に「作業者が注意不足だった」と結論づけてしまうのは危険です。現実には、そのミスが起こる環境や仕組みを作ったのは設計側であるケースが少なくありません。設計者の仕事は、図面やCADデータを作るだけではありません。「人が安全・確実・効率的に作業できる状態をデザインする」ことが重要です。今回は、ヒューマンエラーの基本と、設計によって防げるエラー予防の考え方、そして現場で役立つ具体例をご紹介します。

1. ヒューマンエラーとは何か

ヒューマンエラーは、単なる「うっかり」から深刻な事故まで幅広く、発生の仕組みを理解することが対策の第一歩です。

【ヒューマンエラーの主な分類】

• スリップ（Slip）・・・・・意図は正しいが、動作や操作が間違う。例：似た形のボタンを押し間違える
• ラプス（Lapse）・・・・・記憶や注意が抜け落ちる。例：ネジの締め付けを一箇所忘れる
• ミステイク（Mistake）・・判断や計画自体が誤っている。例：安全装置を無効化する操作が正しいと思い込む

発生要因は、疲労、時間的プレッシャー、習慣化による油断、情報不足、過剰な情報などです。例えば、組立ラインで左右対称の部品を反対に取り付けてしまった事例は、まさに設計段階での「区別しやすさ」への配慮不足から生じたエラーです。

2. 設計とエラーの関係

ヒューマンエラーは現場の問題とされがちですが、設計の段階で「ミスを誘発しない仕組み」を作れば大幅に減らせます。

【設計ミスが引き起こした事例】

• 操作パネルのボタン配置が用途ごとに整理されておらず、緊急停止ボタンの押し間違いが発生
• 同じサイズのボルトを複数種類使用しており、組立時に混同
• 点検作業のためにカバーを外す必要があるが、構造が複雑で復旧時に部品を付け忘れる事案が多発

これらはいずれも「人が注意すれば防げる」ではなく、「人が間違えようのない形にできた」事例です。

3. 設計で防げるヒューマンエラー

ヒューマンエラーを防ぐための設計は、心理学・人間工学・製造技術が交差する領域です。

【設計で防げるヒューマンエラーに対する工夫】

• 操作性の向上・・・形状や配置を直感的に。重要なスイッチは大きく、誤操作を招く位置には置かない
• 視認性の確保・・・メーターの針やデジタル表示は一目で判断できる大きさ・色で
• 組立性の向上・・・左右非対称形状やキー溝で取り付け方向を限定
• 安全構造・・・・・ガードやインターロック機構で危険部に接近できないようにする
• ポカヨケ・・・・・色分けや形状差、センサーによる誤部品検出

たとえば、自動車の燃料給油口はガソリン車とディーゼル車でノズル径を変えて誤給油を防いでいます。これは、まさに設計によるヒューマンエラー防止の好例です。

4. エラー予防設計の思考法とツール

経験や勘だけでなく、体系的な方法でリスクを洗い出すことが重要です。

【エラー予防設計の思考法とツール】

• DfX・・・・・・・・・・・・・  DfS（安全設計）、DfM（製造配慮）、DfA（組立配慮）など
• FMEA（故障モード影響解析）・・不具合の発生確率や影響度を定量的に評価
• HAZOP・・・・・・・・・・・・設計や工程の異常を系統的に抽出
• チェックリスト・レビュー・・・ 属人化を防ぎ、複数の視点で確認

これらのツールは大企業だけでなく、中小企業の現場改善にも応用可能です。

5. 図面で防ぐ配慮

図面は「設計の最終的な意思表示」であり、現場との誤解を生まないことが重要です。

• 寸法記載ミスや単位の混在防止
• 紛らわしい寸法は補足説明を追加
• 公差や表面粗さを明確化
• 注意喚起表示の適切な配置

製造現場との事前のすり合わせも有効で、作業者が迷わず加工・組立できる図面は結果的にエラー低減につながります。

6. まとめ

ヒューマンエラーは避けられない現象ですが、「人間はミスをする」という前提に立ち、設計段階でその影響を最小化することは可能です。現場を知る設計者こそが、事故や不具合を未然に防ぐ最後の砦です。今回ご紹介したのは概要にすぎません。次のリンクのオンデマンドセミナーでは、この記事に関連した内容をさらに掘り下げ、実際の事例・映像・演習を交えて解説します。操作性・組立性・安全性の設計改善ヒントから、FMEAやポカヨケ設計の実践方法まで、日々の設計業務にすぐ役立つ知識を体系的に学べます。設計で現場を変える第一歩を、オンデマンドセミナーから始めてみませんか。

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