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ヒューマンエラーの考察(その5)ヒューマンエラー防止対策

1. ヒューマンエラー防止を考える大前提

 ヒューマンエラーを防ぐために、認識しておくべき大前提として、次の2点をがあります。この前提に立って考えることが必要です。
 
・「人間は必ずミスをする」
・「全くミスをしない人間はいない」
 

2. ヒューマンエラーによる事故やトラブル発生の流れ

 人間が実際に「行動」するまでのプロセス・過程として、まず、外部からの情報を目や耳といった感覚器官から受け取り「認識」します。次に自分の「知識」や過去の「経験」、「記憶」に基づいてその情報をどのように取り扱うかを「処理」し、その「認識」した情報をどのような「行動」を行うかを判断等「決定」することで、実際に「行動」に移すというプロセスを経ます。
 
 しかし、外部からの情報の「認識」段階において、環境や体調、精神状態などの状況により、情報の認識間違いや思い違いが発生する場合もあります。そうなってしまうと、「情報」の「処理」以降のプロセス自体も誤った「情報」に基づくため、「誤判断」や「行動」も誤ったものへと繋がります。
 
 また、間違った知識や認識、あやふやな記憶から生ずる「誤判断」や、実際に行動する際でも、誤った操作をするような「誤操作」などのように、ヒューマンエラーでは、「情報」の受け取りから「行動」までの各プロセスにおいて各段階、またはそのプロセス全てでエラーは起こり得るということなのです。
 
 また、小さなヒューマンエラーの連鎖や積み重ねが大きなトラブルや事故へと繋がってしまう場合もあります。例えば、「生産設備から異音が発生しているのにも関わらず、点検・確認せずに、そのまま使い続け、結果不良品を大量に作り込んでしまった」といったように、「機械からの異音」、「点検・確認せず」、「生産を続けた」のように、それぞれのエラー自体は小さくても、それが連鎖、積み重なってその結果、大きなトラブルとなり得るという場合もあります。
 
 
ヒューマンエラー未然防止、仕組み
 

3. ヒューマンエラー防止の考え方

 どのようにヒューマンエラーを防止するか、またどのように対策するかについて、次の三つの考えが重要です。
 
(1) ミス自体を抑え込む。(ミスの発生を少なくする)
(2) ミスを起こしても作業者や担当者自身が気付きリカバリーできる。(ヒヤリ・ハットの段階に止まる)
(3) ミスを起こしても、最終的に事故やトラブルまでならないように歯止めが掛かる。
 
 「(1)ミス自体を抑え込む」については、例えば、やり方など手順の見直しや、システムでの自動化、ポカヨケなどミスの発生自体を抑え込み、未然に防ぐということです。「(2)ミスを起こしても作業者や担当者自身が気づきリカバリーできる」については、例えば、表示の工夫などで、通常との差異を「見える化」するといったことや、「確認」、「チェック」により作業者や担当者自身がミスに気付くことができるようにすることです。
 
 安全に関わるミスの場合、この(1)と(2)の段階で作業者や担当者がミス気付かないと、即、事故やトラブルに繋がります。「(3)ミスを起こしても、最終的に事故やトラブルまでならないように歯止めが掛かる」については、対象が製品や情報など引き渡しがひつようなものの場合、「次工程でそのミスを見つけることができるか」といったことや、更には「顧客などの引き渡す前にそのミスを見つけることができるか」といった、即ちミスしたものについての「流出防止」のための「歯止め」が掛かるかというがポイントになります。この三つのポイントを踏まえ、ヒューマンエラー防止の対策を考えます。
 

4. ヒューマンエラー防止対策の策定後確認すること

 ヒューマンエラー防止対策を策定したら、その対策は、(1)~(3)の考えに沿ってそれぞれの対策として成り立っていますか?対策は「ミスの未然防止に繋がっているか?」、「ミスが発生してもその場で気付くことができるか?」、そして、「ミスしたものの流出を防ぐことができるか?」という観点でそれぞれの対策を確認します。
 

5. 違和感(いつもと違うと感じること)について

 (2)については、ミスなどの異常についていかに気付くかといった異常の検知が重要となります。その中で、例の一つとして、「違和感(いつもと違うと感じること)」に対する対応があります。普段通り作業や業務を行っていても、なぜか「違和感」を感じる場合ことはありませんか?その「違和感」は即ち、「いつもと違う」ということから来る場合があります。
 
 例えば、機械を使用する作業で普段と違った音(異音)がする。(機械の異常)といったことや、いつも見ている帳票や画面のはずなのに、なぜか違和感がある。(桁数や文字数が間違っていませんか?)などといったことです。
 
 いつもと違う環境や状況では、異常やトラブルが発生するリスクが高く、また、その違和感は、何か既に間違えているということから感じる場合もあります。「いつもと違う時は要注意」という認識を持ち、「そういう時には作業や業務を一旦止めて確認する」といった意識を作業者や担当者に持ってもらうということがとても重要です。
 
 今回で、ヒューマンエラーの考察の連載を終了します。
 
 【出典】この内容は、Tech Note掲載記事から筆者が改変して連載にしたものです。
 

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(いとう りょうた)  / 専門家B / 伊藤コンサルティング

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