【連載の目次】
1. ヒューマンエラーの考察(その1）ヒューマンエラーとは ←今回の記事
2. ヒューマンエラーの考察(その2）ヒヤリハットとは
3. ヒューマンエラーの考察(その3）確認の形骸化とは
4. ヒューマンエラーの考察(その4）ヒューマンエラーを防ぐ組織・体制づくり
5. ヒューマンエラーの考察(その5）ヒューマンエラー防止対策
ヒューマンエラーということは「労働災害を防ぐ」といった「安全」についてだけではなく、「ヒューマンエラーによる不良などの品質問題を防ぐ」という観点からも重要です。
人間が実際に「行動」するまでのプロセスとして、外部からの「情報」を目や耳といった「感覚」器官から受け取り「認識」し、知識や過去の経験に基づいて「処理」、「判断」し、実際に「行動」するという過程を経ます。
しかし、外部からの情報の受取り段階において、体調、環境、感情等の状況により、情報を間違って受け取る場合、判断する際の知識自体の間違いや記憶違いによる誤判断、実際に行動する際でも操作を間違えるといったように、ヒューマンエラーは行動までのプロセスの各段階、またはそのプロセス全てでエラーが起こることで発生します。
従って、行動までの一連の各プロセスにおいて、エラー自体の発生を抑えるようにする「未然防止」と「認識」、「判断」の段階でエラーが発生した場合でも、「行動」する前の段階でエラーに気付くことができるようにすることや、「行動」の段階でエラーが発生した場合でも、エラーに気付きリカバリーすることできる「歯止め」を設ける、ということが「ヒューマンエラーを防ぐ」ポイントとなります。
ヒューマンエラーによる労働災害を防ぐという観点においては、エラーの発生自体を防ぐことはもちろんですが、万が一エラーが発生した場合は、その時点で気付かなければ、即、事故へ繋がりかねませんので、その場でエラーに気付き、歯止めを掛けることが重要であり、品質面においても表示や識別、ポカヨケなどの「未然防止」によりエラーの発生自体を抑え、また自工程でエラーが発生したとしても、そのエラーに気付き、「歯止め」が掛かり対処することで、エラーによって発生した不良品などを次工程へ流さないようにする、ということが重要です。
今回は、ヒューマンエラーの考察について、5回の連載で解説します。
1.ヒューマンエラーを防ぐための基本
「ヒューマンエラーを防ぐための基本」とは何でしょうか。私は「5S」こそ基本だと考えます。「5S」とは、「整理」・「整頓」・「清掃」・「清潔」・「躾」のことです。作業や業務を行う環境を「整理」・「整頓」することで、取り違いや、紛失などのミスを防ぐことができ、「清掃」・「清潔」でその環境を維持、管理していきます。そして「躾」で、「ルールや手順など決められたことをを守る。」ということや、「報告・連絡・相談（報・連・相）」を徹底します。こういったことが、「ヒューマンエラーを防ぐための基本」となります。やはり「基本は王道」です。また、「5S」が徹底された職場は、もし、万が一、何か事故や不具合があったとしても、原因を究明し易く、より早く有効な対策を打つことができます。
2.ヒューマンエラーを未然に防ぐヒント
ヒヤリ・ハットの段階で、ヒューマンエラーの要素を潰していくことがポイントですが、では、どのようにすれば良いでしょうか。まず最初は、「職場や、グループ内で発生したヒヤリ・ハットの情報をメンバー間で共有する。」ということがポイントです。「ヒヤリ・ハット」情報を共有化し、メンバー間で注意を促すことで、「ヒヤリ・ハット」についての意識を高めるということに繋がります。そのためには、「どうすればメンバー間でヒヤリ・ハットの情報を出し合えるようにすることができるか？」、「どのような方法でヒヤリ・ハット情報を共有化するか？」という課題が出てきます。まずは「ヒヤリ・ハット」情報を出し合える環境作りや、「ヒヤリ・ハット」に対するメンバーへの意識付けなど、リーダー、管理監督者の役割が重要となります。
では、ヒューマンエラーを未然に防ぐためにはどのようにしたら良いでしょうか、そのためのヒントはいくつかあると思います。例えば、その一つが「ハインリッヒの法則」です。「ハインリッヒの法則」とは「1：29：300の法則」とも呼ばれ、「1件の重大事故・災害の背後には、29件の軽微な事故・災害があり、更にその背後には300件ものヒヤリ・ハットが存在する。」というものです。即ち、「軽微な事故・災害以上」の事故や災害を防ぐためには、「ヒヤリ・ハットの段階でそういったヒューマンエラーの要素を潰していく。」ということがポイントとなります。そのために、如何にして「ヒヤリハットの段階で潰す活動」を行うか、ということが重要となってきます。
3. ヒューマンエラーとは
4. ヒューマンエラー対策の大前提
