RCA:根本原因分析とは

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1.根本原因分析:再発防止策の分析手法

 RCA:Root Cause Analysis(根本原因分析)とは、事故や不具合が発生した際にその事象を引き起こした直接的な原因だけでなく、そうした事象を発生させるに至った真の要因にさかのぼって追及し、再発防止策を策定してゆくための分析手法です。
 
 日本国内では、RCAの現場実践手法の一つとして「なぜなぜ分析」が広く知られており、これは「なぜ」という問いかけを繰り返し行って、背景に潜む根本原因を探ってゆきます。今日、このRCAは医療、プラントはじめ様々な業界で導入されており、ものづくり企業の多くの現場でも適用されています。
 

2. 根本原因の抽出

 事故や不具合が発生した場合、その直接的要因として装置の故障といった偶発的な原因が考えられます。その場合は、部品の交換などを行えばよいのですが、それ以外に操作ミスなどの人にまつわる要因も存在します。作業ミスのような場合は、その作業者に注意を促すということでは真の対策とはなりません。
 
 人が行う業務手順はもとより、更にはそうした運用を行っている組織の不文律・風土、人間関係といったところにまでさかのぼった分析を行い、真の根本原因を抽出する必要があります。
 

3. 根本原因分析の進め方

 根本原因分析は、次のような手順で行います。
 
 
根本原因分析
 

4. 根本原因分析実践上のポイント

● ヒューマンエラーの考慮

 人にまつわる要因と言いますと、どうしても関係した特定の個人の責任を追及しがちですが、これでは真の問題解決にはなりません。人は間違いを犯すものであるという認識に立ち、「上長のチェックを行うかどうかが、あいまいな手順になっていないか」「情報を伝えるタイミングは適切だったのか」など、業務ルールなど組織的な仕事の仕組みに根差す問題を抽出するよう心掛けます。
 
 「新人で仕事を熟知していなかったから」というのは状況説明をしているに過ぎず、作業教育をしていなかった、あるいは作業マニュアルの記述が不十分だった などが原因になるでしょう。
 

● 因果関係

 根本にある原因は一つとは限りません。複数の原因があたかも木の根をはるように存在していると考え、要因の深掘りをしてゆくことになります。このような追及を進めてゆくと自ずと、「結果」-「原因」といった連鎖になってゆくはずですが、下位の原因側から上位の結果に向かって、因果関係があるかどうかを確認しながら進めると矛盾のない分析ができます。
 

● 対策の立案

 対策は、個人の努力等あまり人に依存する内容にすると、守られなくなりがちです。従って「注意する」「努力する」というような精神論やあいまいな表現ではなく、仕事の仕組みや機構や構造など具体的で属人的でないものとすべきです。カバーをつけて簡単に触れないようにする、色分けで区別するというような物的な対策とともに、業務トレーニングを義務付ける、などの具体的な内容にしてゆくことがポイントです。
 

5. 根本原因分析適用の心構え

 なぜなぜ分析をはじめRCA分析は体系づけられた理論ではなく、詳細手順なども業界や製品・システムの性質などに即し各社で工夫しながら運用されています。しかし基本となる考え方、留意すべきことには共通することが多いので、実践活動を通じた適用を心がけてゆかれるとよいでしょう。
 

この記事の著者

石田 茂

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