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QUESTION 質問No.348

ヒューマンエラーをなくしていくためには

生産 安全工学 | 投稿日時:
30代、精密機器メーカー勤務の管理職エンジニアです。
繰り返す品質問題に取り組み方を再構築したいと考えています。
製造の現場でヒューマンエラーが起こる場合、なぜなぜ分析などで原因を究明し、起こりにくくするための取り組みを繰り返していますが、同様のエラーは起きてしまいます。作業者を追求し、追い詰めてしまうものではなく、全体の業務自体を安全に、よりよい環境として現場を改善するためにはどのような点に留意して取り組んでいけばいいのでしょうか。繰り返し起こるには深刻な問題が隠れていると感じていますが、現時点では根本的な解決はなされていないため非常に危惧しています。


ANSWER
回答No1 | 投稿日時:

伊藤コンサルティングの伊藤と申します。
ヒューマンエラーが発生した際、担当の作業者の方からヒアリングされていると推察致しますが、ヒアリングの方法を見直されてはいかがでしょうか?

当事者へのヒアリングのポイントについてお答えさせていただきます。
ヒアリングは、当事者の責任を追究する場ではないことを前提に進める必要があります。

そういったヒアリングは、あくまでヒューマンエラーの原因を分析するためのものであり、当事者の責任を追及する場ではありません。

ヒューマンエラーの原因は「仕組みの不備」や「管理の問題」、「環境」などの当事者の方の問題ではない「外部的要因」があるため、決して「当事者個人の責任」で片付けてはならないのです。(当事者が「故意」で行っていた場合は、別の問題になります。)

根本的な原因を掴み、再発を防止するための対策を打つために、その時の状況をありのままお話しいただく、とういう事を原因分析を行う担当者の方は、そういった発言を当事者の方に促すよう、その場を進行することが重要となります。

そのためには、当事者の方に「責任を追及しているのではなく、再発防止のためにご協力いただく。」ということをを如何に理解していただくか、ということがポイントとなります。

そのためには、決して責めるような発言はNGです。そういった発言は当事者の方をより頑なにし、または萎縮させ、その時の状況を詳しく話していただけず、必要な情報を引き出すことが難しくなります。

そういったことを防ぐために、直接の上長がヒアリングするのではなくそのヒューマンエラーの事象を把握している第三者の方がヒアリングを行うといった方法もあります。

ご参考になれば幸いです。




ANSWER
回答No2 | 投稿日時:

(一財)機械振興協会の田中と申します。ヒューマンエラーの対処の方法はいろいろあります。弊所のホームページの「機械の安全・信頼性に関するかんどころ」「機械安全のための規格と法律、設計方法の紹介」「設計ミス防止に対する品質管理のポイント(http://www.jspmi.or.jp/system/l_cont.php?ctid=130402&rid=822)
を参考にして下さい。




ANSWER
回答No3 | 投稿日時:

工場ですぐ使える品質改善技法の開発と普及活動を行っている高崎ものづくり技術研究所の濱田と申します。

ヒューマンエラーは、完全に防ぐことはできないため、それを前提に対策を考えなければなりません。
対策には2つの考え方があると考えられます。

第一に、ヒューマンエラーを発生しにくくすることです。
新人は、教育訓練によって、ある程度までミスを少なくすることが可能です。作業方法改善や作業場所の環境改善などでもミスを少なくすることが可能です。

一つの重大事故の発生の陰に、300のヒヤリハットがあるといわれています。このヒヤリハットを見逃さず対策を行うことが重要です。軽微なミスは、とかく注意して終わりにしてしまう場合が多いのです。それにはヒヤリハットを見える化して改善していく日常の活動が欠かせません。

ただ、問題なのはルールを守らずにミスをひき起こすケースです。これはベテラン作業者に多くみられる傾向があります。
この対策は非常に難しく、改善努力を積み重ねていくしかありません。朝礼などのコミュニケーション手段でルール順守を徹底する、管理層の職場巡回で実態を把握するなど、組織風土の改善を行っていく必要があります。

第二は、ミスを未然に防ぐ「予防」の仕組みを作ることです。
品質管理の目的は、発生した不具合を是正することではなく、発生する前に予防を行うことです。予防とは、製造に取り掛かる前に、万全の準備を整えることです。
多品種少量、短納期生産に追われる日常業務の中で、予防まで手が回らないと思われるかも知れませんが、後追いのモグラたたき対策を行う悪循環を断ち切らなければなりません。

しかし一気に予防の仕組みを作ることはできません。
そのために、発生した問題を、一つ一つ原因を究明し、しくみの改善まで確実に実施し、再発防止を図ることです。ただ、同様なエラーが再発していることから、再発防止は必ずしも図られていないと考えられます。

なぜなぜ分析は、原因を究明するツールであって、再発防止対策を行うツールではありません。品質管理手法を正しく理解し、使っていくことも重要なことです。

当研究所のサイトを参考にして頂ければ幸いです。

★ヒューマンエラー対策の進め方
 http://factorysupport.seesaa.net/category/25414755-1.html

★なぜなぜ2段階分析法
 http://factorysupport.seesaa.net/category/24232266-1.html







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