【中止】若手現場従業員のためのＧＭＰ基礎講座（全５回シリーズ）

セミナー趣旨

医薬品は人命に直結する製品である。医薬品を扱う職員は、当然法規の要請事項のみならず、実務上先人の知恵、ノウハウを継承していなければならない。人件費削減のために派遣社員を多く投入し、「作業手順」だけを教える企業では、SOPの意図、背景が理解されず我流が横行し、異常に遭遇すれば安易に隠ぺい・データ捏造に走る企業体質になりかねない。

品質不正事案の防止には、異常の予兆検知、潜在リスクの抽出、改善提案のできる現場従業員の育成が必須である。しかし、若手従業員に教育訓練を行える先輩や管理者がいない医薬品企業もあるのではないか。こうした不安を抱えている企業のために企画した講座である。

■シリーズ構成■
第１回：　ＧＭＰ入門講座
第２回：　バリデーション入門講座
第３回：　ヒューマンエラー対策講座
第４回：　異物対策講座
第５回：　ＳＯＰ／製造指図記録書の作成講座

セミナープログラム

【第１回】　ＧＭＰ入門講座　　　４月２５日（火）１０：３０～１６：３０

【第１回主旨】
一般的に「GMP入門講座」では、GMP省令の条文を順次解説していく方式がとられるが、本講座はこのスタイルはとらず、改正GMP省令に盛り込まれた「医薬品品質システム(PQS)」の構築、運用、検証、およびそのために活用する品質リスクマネジメント(QRM）、および知識管理に重点を置いた構成にしている。
その理由は、品質不正問題の根底には、「森（行政への誓約と患者保護の視点＝PQS）」を見ず、「木（各条文）」さえ順守しておればGMP対応という、表層的な理解が背景にあるように思われるからである。PQSの理解がないままにGMP省令の条文を読んでも、実効性のあるGMPの実践はできない可能性がある。
本講座は国際整合化を図った改正GMP省令の改訂意図を理解して頂くため、初心者にも分かりやすくPQS、QRM、Qualitycultureなどを解説する。

【講座内容】
１．GMPの歴史をおさらい
　1.1 無効無害主義から有効無害主義へ
　1.2 GMPにバリデーション導入

２．我が国の薬事法体系
　2.1 製販業者と製造業者の関係

３．GMPのさらなる進化
　3.1 ルールベースのGMPからリスクベースのGMPへ
　3.2 QRMはOODAループ思考

４．変更管理システム
　4.1 変更は「起きるもの」＋「起こすもの」
　4.2 Change managementとChange control
　4.3 行政は変更管理の支援へ（ICH-Q12ガイドライン）

５．医薬品品質システム(PQS)とは
　5.1 PQSの3つの目的
　5.2 品質マニュアルに何を記載するのか
　5.3 PQSの「Quality」とは企業体質（Quality Culture）と捉える
　5.4 PQSはKPI（重要業績指標）などで評価
　5.5 PQSの不備例

６．適切なQuality　cultureとは
　6.1 責任役員の責務
　6.2 内部情報伝達システムが破綻していない
　6.3 マネジメントレビューは責任役員の教育訓練の場

７．続く品質不正への対応
　7.1 不正を起こした某社の製造実態
　7.2 体質(Quality　culture)に問題のある企業の特徴
　7.3 法令遵守体制整備への具体策
　7.4 総括製造販売責任者の権限に問題があった（総責の要件が見直された）
　7.5 製造管理者の責任が重くなった

８．品質リスクマネジメント（QRM）とは
　8.1 QRMは食品業界の「HACCP」が起源
　8.2 QRMはリスクゼロを求めない（受容リスクまで低減すればよい）
　8.3 全ての状況に適用できるQRM手法は無い（形式にとらわれないこと）

９．リスクは現場に転がっている
　9.1 製品品質照査の活用

１０．実効性のあるPQSにするには
　10.1 「異常」を常態化させないのが重要（Heinrichの法則）
　10.2 「逸脱」と「異常」の定義を明確に
　10.3 「異常」への対処法を構築
　10.4 最新GMPに対応する教育訓練とは
　10.5 知識管理とは知識の横展開と知恵の醸成

１１．GMP＋GDP＝GMDPの視点
　11.1 要は、関係業者間でリスク共有
　11.2 GDP対応のために何が必要か

【質疑応答】

【第２回】　バリデーション入門講座　　　５月１６日（火）１０：３０～１６：３０

【第２回主旨】
患者さんに健康リスクを負わさないためには、ロット内/間のどの一錠、一カプセル、一バイアルを取っても品質は均質でなければならない。出荷試験は抜き取り検査であり、製品品質を確実に保証することはできない。この考え方をもとに提唱されたのがバリデーション概念である。このためは、適切なハードウェア・ソフトウェアを設計・検証し、実生産規模で品質の再現性を確認する。改善が必要と判断されれば変更時のバリデーションを実施する。近年はコンピュータ化システム、包装工程、流通過程もバリデーションの対象になっている。このバリデーション概念を初心者にも分かりやすく解説する。

【講座内容】
１．バリデーションの歴史と最新の考え方
　1.1 最新GMPが要請する医薬品品質システム(PQS)とは
　1.2 最新GMPが要請する品質リスクマネジメント（QRM）とは

２．適格性評価(URS作成とDQ)
　2.1 ユーザー要求仕様書（URS）の重要性
　2.2 URSに記載する項目例
　2.3 DQの具体例

３．適格性評価(IQ、OQ、PQ)とプロセスバリデーション(PV)
　3.1 工業化検討とバリデーションは別物
　3.2 コミッショニング（FAT/SAT）と適格性評価は別物
　3.3 ＩＱ/OQでの検証項目
　3.4 校正とは
　3.5 支援システムの適格性評価
　3.6 PQとは
　3.7 PVの要件
　3.8 管理戦略と進化したバリデーション手法（PAT）
　3.9 コンカレントバリデーションとは

４．継続的工程検証と再バリデーション
　4.1 再バリデーションの必要性はマネジメントレビューの結果で
　4.2 トラブルの多くはハードウェアの劣化由来

５．変更時のバリデーション
　5.1 変更時のバリデーションはいつ実施するか
　5.2 変更バリデーション実施計画書の照査ポイント

６．バリデーション文書
　6.1 バリデーション実施計画書と実施報告書
　6.2 総括するマスタープランとは

７．包装のバリデーション
　7.1 GMP事例集に示された包装のバリデーション
　7.2 生産時のチョコ停は資材品質の変動に由来（PQ時に配慮）

８．輸送のベリフィケーション
　8.1 GDP制定の背景
　8.2 マッピングデータの計測
　8.3 包装設計と包装工程のモニタリングの重要性が増した

９．コンピュータ化システムバリデーション(CSV)
　9.1 CSVの要請背景
　9.2 CSV運用管理基準書はコンピュータに関するバリデーション手順書
　9.3 ユーザーの責務

【質疑応答】

【第３回】　ヒューマンエラー対策講座　　　６月９日（金）１０：３０～１６：３０

【第３回主旨】
ヒトが作業しなければエラーは起きない、ロボット化すればヒューマンエラーは無くせると考える企業があるかもしれない。しかし、自動化システムを導入しても設計や保守点検等で人は必ず介在する。それだけでなく構造設備は経年変化する。結局、自動化システムを導入してもヒューマンエラーの根本対策にはならないと言える。
そもそもヒューマンエラーは品質システムの不備の結果として発生するものであって、トラブルの真の原因ではない。企業のQuality　cultureや教育訓練システムの不備などがエラーの遠因であると考えるべきである。
本セミナーは、ヒューマンエラーを起こさないための品質システムとはどうあるべきか、SOP、教育訓練はどうあるべきかを提案する講座である。

【講座内容】
１．ヒューマンエラーを誘発するヒトの性癖
　1.1 ヒトは「思考停止」するよう進化した
　1.2 ヒトには「半概日リズム」、「グルコーススパイク」がある
　1.3 過剰なストレスは思考停止を招く
　1.4 人は魔がさす（性弱説）動物
　1.5 ヒトの性癖で起きるヒューマンエラーをまとめると
　1.6 通例実施されている再教育はエラーの根本対策にならない

２．無人化・自動化すればヒューマンエラーはなくなるか?
　2.1 人はどこかで介在する
　2.2 そもそもすべてロボット化可能?

３．ヒューマンエラーはヒトの性癖だけが原因か?
　3.1 トラブル事例の紹介
　3.2 教える人がいなかったので
　3.3 トラブル事例から言えることは

４．そもそも逸脱とは?
　4.1 逸脱には小さい異常も含む?
　4.2 現場では「小さい異常（あれ～?、普段と違う、チョコ停）」があって普通
　4.3 「小さい異常」を常態化させてはいけない
　4.4 異常と逸脱は分けて考えた方が良い

５．ヒューマンエラー対策には複眼的思考が必要
　5.1 原因は一つとは限らない
　5.2 「mSHELL」分析により対策を考える
　5.3 エラーを個人に帰結せず、システムの不備として捉える

６．まず企業体質（Quality　culture）の見直しが必要
　6.1 経営陣が現物、現場、現実を見ない企業体質では
　6.2 不適切なQuality Cultureの例
　6.3 品質不正事案を踏まえた行政の対策（責任役員、総責の責務明確化）
　6.4 要請されているのは医薬品品質システム(PQS)
　6.5 PQS＝Quality Culture＝「KPI」で評価
　6.6 品質不正事案を踏まえた行政の対策だけでOK?
　6.7 データの信頼性がなければKPIの評価も、マネジメントレビューも無理
　6.8 内部情報伝達システムが重要

７．手順書（SOP）の見直しが必要
　7.1 ミス発生時に確認すべきは、指図があったのか、具体的な指図だったか
　7.2 曖昧な指図はミスを誘引する
　7.3 SOP/指図書をみれば企業のレベルがわかる
　7.4 どこまでユニット作業をSOP化しているか

８．教育訓練の見直しが必要
　8.1 最新GMPが作業員に期待するのは
　8.2 職員に求められる3つの知性の活用
　8.3 知識管理とは
　8.4 知識管理は集合教育の見直しから
　8.5 教育訓練の実効性の評価はどうあるべきか

９．日常点検でトレーニング
　9.1 ロボット人間から脱却する第一歩
　9.2 日常点検で五感の活用訓練
　9.3 点検は改善活動でもある（点検で実施されたCAPA事例）

【質疑応答】

【第４回】　異物対策講座　　　６月２３日（金）１０：３０～１６：３０

【第４回主旨】
医薬品の全部や一部が不潔な物質、変質、変敗物質から成っている、または異物が混入ないし付着している、ないしは病原菌や疾病の原因となる物で汚染ないし汚染のおそれがある医薬品は、人体への重篤な影響も考えられるため、製造、輸入、貯蔵、陳列してはいけないと法で定められている。
不幸にして製品汚染の問題が生じれば、企業の論理では通用しないインターネットによる情報拡散がおきかねず、信用失墜、売上大幅減、最悪の場合企業の存続に関わる問題にもなり得る。
製剤工場としてどのような汚染管理戦略を構築すべきか、演者の非無菌製剤および無菌製剤の製造並びに苦情対応の経験をもとに、具体的な異物混入防止策を紹介する。

【講座内容】
１．汚染管理戦略の構築
　1.1 最新GMPは企業の主体的活動を要請
　1.2 要請されているのはPQS（医薬品品質システム)の実践
　1.3 汚染管理戦略(CCS:Contamination Control　Strategy)の構築

２．QRMが全くできていない企業だと
　2.1 「言われたことだけやればよろしい」では適切なQuality　cultureにならない
　2.2 CCSの実践には考える人を育てないと

３．異物苦情対応と異物の同定
　3.1 苦情発生時の原則
　3.2 異物発生経路の追跡法

４．異物検査
　4.1 検査工程は全不良品を排出する機能はない
　4.2 原料中の異物除去装置
　4.3 目視得手・不得手と機械検査の得手・不得手を考慮し併用
　4.4 機械検査室・目視検査室の留意点
　4.5 検査員の適正評価が必要

５．ヒト/作業由来の異物と対策
　5.1 ヒトは発塵源/菌の巣窟
　5.2 ヒトは菌の巣窟だが、過剰な手洗いはさせない
　5.3 動作発塵＝微小粒子だと侮れない
　5.4 理想的な更衣室の構造と更衣手順
　5.5 環境浮遊微粒子測定の問題点を知る
　5.6 作業環境の微粒子数だけに着目しない

６．施設・設備由来の異物と対策
　6.1 防虫に配慮してゾーニングを考える
　6.2 天井裏からの塵埃落下に注意
　6.3 内装の留意点
　6.4 排水管・排水溝に注意
　6.5 エアシャワー内は菌の巣
　6.6 局所排気装置の留意点
　6.7 洗瓶工程の留意点
　6.8 ゴム栓洗浄滅菌機の留意点
　6.9 施設・設備は経時劣化するもの
　6.10 ねじの緩み、落下に注意
　6.11 SUSも経時変化で錆びる
　6.12 包装室の異物混入リスク

７．防虫管理
　7.1 防虫に対する間違った考え
　7.2 防虫対策の基本はハビットコントロール
　7.3 飛翔虫対策
　7.4 徘徊虫対策
　7.5 食菌（室内繁殖）虫対策
　7.6 防鼠対策

８．原材料由来の異物と対策
　8.1 自衛手段としての原料中の異物除去装置はどれが良い?
　8.2 PTP資材からの溶出物に注意

９．微生物・発熱性物質対策
　9.1 医薬品に混入する生物学的異物
　9.2 乾燥終了までが洗浄バリデーション　
　9.3 作業環境の微生物管理値
　9.4 微生物モニタリングの限界を知る

１０．空調システムの留意点
　10.1 差圧の設定
　10.2 風速の留意点　　
　10.3 As built（施工完了時）の検証項目
　10.4 At rest（非作業時）の検証項目
　10.5 In operation（作業時）での検証項目
　10.6 スモークスタディの実施

１１．用水システムの留意点
　11.1 RO膜/蒸留器の留意点
　11.2 システム設計・施工時の留意点

【質疑応答】

【第５回】　ＳＯＰ／製造指図記録書の作成講座　　　７月１２日（水）１０：３０～１６：３０

【第５回主旨】
SOP/製造指図書の第1版作成時は、作業手順や確認項目に抜けがないことが重要視した煩雑で細かい記述になったり、逆に簡素で作業者の裁量が入るものになったりする。いずれの場合も、作業員は自分の虎の巻を作ってしまいかねない。
使いやすいSOP/製造指図書にするには、継続して作業員のノウハウ・経験やトラブル事例を盛り込み改善を重ねる必要がある。
他社の工夫事例を参考に、より良いSOP/製造指図書とはどういうものかを受講者と一緒に考える講座である。

【講座内容】
１．人の性癖
　1.1 そもそも、再教育はエラーの根本対策?
　1.2 ミスするなはミスを誘う「呪いの言葉」
　1.3 人の性癖に留意した対策がいる
　1.4 無人化しても人はどこかで介在する

２．SOPの目的
　2.1 ミスが発生したときはまずSOPを確認

３．良いSOP/製造指図記録書と悪い例
　3.1 SOP/指図書をみれば企業のレベルがわかる
　3.2 曖昧な指図では適切な記録は残らない

４．査察時の指摘事例

５．SOP/製造指図記録書に記入漏れを起こしやすい項目
　5.1 トラブルの多くは始業/終業点検で防げる
　5.2 SOPで漏れ易い事項

６．ミス防止、改善活動に結びつく工夫例
　6.1 一人で出来るトリプルチェック（指差呼称）
　6.2 「観察記録」を残すことの重要性
　6.3 前工程/後工程間の情報共有

７．SOP/製造指図記録書由来のトラブル事例と潜在リスク

８．SOPの作成手順
　8.1 SOPの留意点
　8.2 SOPの作成手順
　8.3 同じレシピを使っても人によって味が違う
　8.4 SOPの第一版は70点の出来と考える

９．製造指図記録書の作成手順
　9.1 製造指図書はSOPの省略版
　9.2 省略化による問題
　9.3 製造指図記録書の様式例
　9.4 特記事項欄と異常処置
　9.5 重要工程は詳述　

１０．記録書の留意点
　10.1 記録書は出荷可否判定/マネジメントレビューの重要資料
　10.2 正しい記録がないとマネジメントレビューは形骸化
　10.3 実効性のある記録かをチェック
　10.4 記録書の確認印・承認印の意味すること
　10.5 記録に関するPIC/S GMPの要請事項11

【質疑応答】

セミナー講師

医薬品GMP教育支援センター　代表、NPO-QAセンター　作業標準委員会委員、ハイサム技研　顧問　高木肇　氏

≪専門分野≫
工業化研究とバリデーション

≪略歴≫
元塩野義製薬株式会社製造本部次長
経口剤や注射剤の工業化検討、製造棟の構築プロジェクト遂行、無菌製剤棟の製造管理責任者、国内外関連会社への技術支援業務に従事。
退職後は国内および台湾の後発医薬品・医薬部外品・健康食品企業の技術支援、ならびにGMP関連書籍の執筆、講演活動を実施。　　　　　　　　　　

≪著書≫
出版物として「凍結乾燥のバリデーション｣（共著）、「GMP・バリデーション事例全集」（共著）、「現場で直ぐ役に立つ製品標準書作成マニュアル」（共著）、「現場で直ぐ役に立つ　実務者のためのバリデーション手法」（共著）など多数。

セミナー受講料

聴講料 1名につき220,000円（消費税込/資料付き）
〔1社2名以上同時申込の場合のみ1名につき214,500円〕

受講について

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