地域包括ケア時代に求められる地域連携

セミナー趣旨

［講師からのメッセージ］
退院支援に取り組み始めると、「外来で取り組む在宅療養支援の必要性」に気づきます。外来通院時に、訪問看護や在宅医療を導入することで、入院を回避することができたのではないか。地域包括支援センター・ケアマネジャー、そして施設等地域支援者と、変化を共有し、病気や加齢等に伴う生活しづらさへの対応を整えることはできないだろうか。
そんな気づきから、“退院支援”から“在宅療養支援、地域療養支援”といった名称へ切り替え、意図的に外来に焦点を当てた取り組みが広がってきました。そして、暮らしの場だから語ることができるＡＣＰ支援を地域支援者と共に伴走していくことで、望む場所で人生の幕引きを迎えることへもつながっています。
２０２２年改訂では、外来機能を、「かかりつけ医機能を担う医療機関」と「紹介受診重点医療機関」に機能分化して、地域で連携強化していく方向で提示されました。自院の外来機能に連動させながら、初診時・継続受診時・入院の前後といった時間軸を意識して、必要な外来看護・意思決定支援・地域支援者との連携調整が提供できる体制について皆さんと深めていきたいと企画しました。

セミナープログラム

Ⅰ部：講演　地域で“暮らす”、そして“生ききる”に伴走する
　　　　　　〜退院支援の基本と、外来から始める在宅療養支援〜

13:00～15:30

１．地域包括ケアシステム実現に向けて病院に求められる機能と役割
　（１）４つの場面（退院支援・日常の療養支援・急変時対応・看取り）
　（２）退院支援・退院調整３段階プロセス
　（３）地域から見える課題・解決の糸口を探る入退院時連携、ＡＣＰ支援の継続、在宅ＩＣＴ等の共有

２．外来で取り組む在宅療養移行支援
　（１）実践値から見えてきた目指したい支援・地域連携
　（２）チームで提供するかかりつけ医機能

３．在宅支援チームと病院チームで協働して取り組む入退院支援・看取り支援
　（１）入院決定時から、退院後のフィードバックまでの連携協働のあり方
　（２）安定在宅着地のための退院直後支援
　（３）ケアプロセスを切れ目なくつなぎ、意思決定を支える院内・院外の仕組み
　　　　アドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）への取り組み

Ⅱ部：実践紹介

15:40～17:00

病院規模・機能に応じて、紹介受診重点病院型・かかりつけ医機能を有する病院型、この二つのタイプの病院看護師から、外来支援の歴史・仕組み作り・教育・地域との連携などご苦労話も含め、ご報告いただきます。
そして、病院で先駆的な取り組みを進めてこられた柏木氏は、今地域看護師として、活動されています。地域から見える課題等も共有し、実践に繋がる意見交換ができる企画にしてみました。

パネリスト：
医療法人社団東山会　調布東山病院　看護副部長、外来科長　金子　イト子　氏
奥会津在宅医療センター　在宅看護専門看護師　柏木　久美子　氏
（元福島県立医科大学会津医療センター　患者支援センター勤務）
各２０分のショートプレゼン＆ディスカッション

セミナー講師

宇都宮　宏子（うつのみや　ひろこ）　氏　

在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス　代表

１９５９年　福井出身。１９８０年　京都大学医療技術短期大学部　看護学科卒業。医療機関で看護師として勤務、病院からの訪問看護経験し在宅ケアの世界に入る。１９９２年　京都の訪問看護ステーションで勤務、介護保険制度創設時、ケアマネジャー・在宅サービスの管理・指導の立場で働きながら、病院から在宅に向けた専門的な介入の必要性を感じ、２００２年　京大病院地域ネットワーク医療部で活動、退院支援３段階プロセスを開発。 ２０１２年　起業独立。病院の在宅移行支援、地域の医療介護連携、在宅医療・看取り・ＡＣＰ等。講演、研修　アドバイザー・コンサルテーション活動。

【その他の公的活動】 ・京都大学医学部人間健康科学学科非常勤講師 ・聖路加国際大学臨床教授 ・京都府看護協会（在宅ケア推進委員、在宅移行推進事業委員、退院支援・看取り支援人材研修委員等） ・東京都看護協会（入退院時連携強化研修実行委員長） ・奈良県面倒見のいい病院評価指標作成委員 ・奈良県立医科大学在宅特別教育プログラム委員　 ・聖路加国際大学教育センター「退院調整看護師養成プログラムと活動支援」企画メンバー ・京都ＡＣＰ看護研究会共同代表 ・日本ホスピス・在宅ケア研究会理事 ・日本在宅医療連合学会評議員

【賞罰】 〇京都府知事看護功労賞（２０１４年） 〇佐川看護特別賞（２０１４年） 〇厚生労働大臣賞　優良看護職員（２０１７年）

【主な書籍】 ・認知症と医療“ＡＣＰ〜人生の最終章の生き方を考え、話し合う〜”頸草書房２０１８．１２ ・在宅医療カレッジⅢ部“退院支援のあり方を考える”医学書院２０１８．１２ ・入退院支援パーフェクトガイド　ナーシングビジネス増刊号　メディカ出版２０１９．２　 ・スペシャリストが教える認知症を合併している患者の診かた、関わり方(株)新興医学出版社　共著２０２１．８ ・地域・在宅看護論　共著３章１(意思決定支援)、５章１(移行支援)　医歯薬出版２０２１．１２

セミナー受講料

１名につき　16,500円（税込）

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