なぜなぜ分析

脇本と申します。専門家Bに登録させていただいております。
よろしくお願いいたします。

なぜなぜ分析については、諸先輩方もいろいろなご経験、ご意見がおありだと思いますが、自分自身の経験からコメントさせてください。

７年前の品質不具合について、作業の再現もでき入力ミスが原因とまで判明しているが、担当者が退職していてなぜ登録を間違えたか不明ということですね。この状況で入力ミスを事象として定義し、なぜ入力ミスが検出できなかったか、最終的に顧客へ納品するまでリジェクトできなかったか、具体的かつ客観的な分析を行えば正しい根本原因にたどり着くのではないでしょうか。僭越な言い方ですが、なぜなぜ分析をシンプルに実施すると個人の資質や環境などに行き着くことが少なからずあります。こうなると、真因にたどり着き改善活動へつなげるのは至難です。

そういう意味で、担当者が不在であっても個人に問題を帰着せず、しくみを客観的に考察することでなぜなぜ分析は機能するのではないかと推察いたします。

専門家Bの脇本です

補足いただき、ありがとうございました。
ご事情はよくわかりました。お困りの状況につき、お察しいたします。

そういうことであれば、以下のような方策はあるかもしれません。
(1) 客観的で汎用性のあるヒューマンエラー解析
　　例えば実験的にヒューマンエラーの発生率を計測・比較
(2) ヒューマンエラーに対するロバスト性確保
　　ヒューマンエラーに対するシステムの耐性を調査
(3) (1)(2)の結果をなぜなぜ分析(なぜそうなったか)

的外れかもしれませんが、お話の内容からするとなぜなぜ分析以前にヒューマンエラーとその対策の分野に踏み込むことになるのではないかと感じた次第です。

７年前の品質不具合の指摘があり、原因は入力ミスであり、仕組やルールや基準書の改訂では是正処置が受け取られていないようです。
　紙面の関係で結論が書かれていないので、独断と偏見で書かせていただきました。一般的に「なぜなぜ分析」は、
ポンプの詰まり（現象）
→フルタ―の汚れ（結果の対策①）　　　　　　　　洗いましたでは再発する。
→フルタ―の清掃（結果の対策②）　　　　　　　　清掃する手順では忘れる。
→フルタ―の清掃手順化（結果の対策③）　　　　　確実化を狙い文書化する。
→フルタ―の清掃手順書の周知（結果の対策④）　　知っていなければ出来ない。
→フルタ―の手順書の教育・訓練（結果の対策⑤）　出来なければ教育が必要。
のようにして、フルタ―が詰まって故障することを原因に遡って対策することである。

　この記入ミスの場合、記入の作業環境が悪い場合や記入場所が悪く離れている場合などの原因の未説明がある場合が考えられます。また、記入後の記録確認の不充分が考えられます。様々な原因が考えられ、対策が行われていると思います。一様ではありません。
　
　有効性な改善が行われていると、顧客のニーズ・期待に応えるように是正報告にまとめてください。