② 教育訓練要因
③ 変動要因
④ 組織風土要因
① 情報要因
・内容を先入観で聞き違える(正確に理解し判断する意識が薄い)
・無視(情報を無視し、自分の判断で処理する)
・情報無し、遅い(情報の発信元の問題)
② 教育訓練要因
・背景の教育不足(なぜそうするのか)
・教育ツール、方法の問題
③ 変動要因
・内部PSFの問題(疲れ、心配事、病気)
④ 組織風土要因
・ルール違反が日常化している
・管理、監督層の問題(役割と責任)
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